Приапизъм – представлява патологично състояние на половия член, което се проявява като постоянна ерекция, обикновено болезнена, и не обезателно свързана със сексуална стимулация или полово желание. Почти в 98% от случаите на приапизъм, половият член ерегира без наличие на полово желание, като ерекцията продължава над 2 часа. Hinman (1960) определя приапизмът като хиперфункция на механизмите, поддържащи ерекцията, които в обикновено състояние на организма са физиологично обратими. Следва да отбележим, че това определение се явява вярно в своята същност, но не може да бъде приложено в случаите, в които при пациентите отсъства чувствителност в областта на половия член – например след увреда на гръбначен мозък или в тези случаи, в които приапизмът се развива в резултат на неправилно интракавернозно приложение на вазоактивни препарати при автоинжекционна терапия на еректилната дисфункция.

За първи път, заболяването е описано през 1616 година от Petraens, като е наименовано на името на бог Приап, който в античната митология е бил изобразяван с изключително развити полови органи в състояние на вечна ерекция. Той е малоазиатски бог. В древногръцката митология, Приап е богът на плодородието. В древноримската митология – бог на полята и градините. В малоазиатската митология е бог на размножаването. За съжаление, приапизмът е лишен от “божествено удоволствие”, а протича в мъки и страдания за болните под формата на нежелана, продължителна и болезнена ерекция. 

Класификация на приапизма

І. Според остротата на процеса:
1.       Остър.
2.       Хроничен.
3.  Хронично-рецидивиращ (нар. се още интермитентен, според механизма на протичането си).

ІІ. Според причините на възникване:
1.       Първичен (идиопатичен, с неизвестен причинител).
2.       Вторичен (симптоматичен).
3.       Ятрогенен.

ІІІ. Според механизма на протичане (според вида кръвообращение):
1.       Исхемичен (свързан с намаляване на венозното оттичане). Нарича се още приапизъм със слабо кръвоснабдяване (low-flow, ischemic, stasis, venoocclusiv).
2.       Неисхемичен (свързан с повишен артериален приток, high-flow, nonishemic, arterial).
3.       Интермитентен (преповтарящ се).

Третата класификация (според механизъм на протичане) има важно значение за избора на методиката на лечение. Освен това, тя е основана върху изучаването на параметрите на кръвообращението на половия член и определянето на газовия състав на пенилната кръв.

Етиология и патогенеза

І. Общи сведения.

Около 35% от всички случаи на приапизъм имат идиопатичен характер, а 21% от случаите са свързани с прием на медикаменти, наркотици или алкохол. В 21% се описва наличие на травма (най-често на перинеума), в 11% от случаите е наличе хематологично заболяване (обикновено сърповидноклетъчна анемия), а в 8% се касае за възпалителни заболявания на мъжкия урогенитален апарат. Някои различия по процентно съотношение на причините, предизвикващи приапизъм, по данни на различните автори, са свързани с видова принадлежност, с разлика във възрастовите показатели, географско разположение и други социо-демографски фактори, касаещи пациентите попаднали на статистическа обработка. Не на последно място, приапизмът може да се развие вследствие на левкоза, мастна емболия във венозната система на малкия таз, диабетна полиневропатия, пенетрация на тумори в тазовите органи, тумори на половия член, тромбози на вените на половия член и перипростатното венозно сплетение с нарушение в оттичането на кръвта от пениса, тромбоза на парапростатните или венозните сплетения на пикочен мехур, продължителен прием на някои хипотензивни препарати, болни на хемодиализа.

Въпреки описанието на данните при различните пациенти, все още съвременните познания по андрологична сексология не могат да отговорят на въпроса “Кое със сигурност причинява приапизмът?”, но като цяло, изследователите на проблема са съгласни, че в основата на възникването на заболяването лежи нарушение в механизма на детумесценция на половия член. Нарушението на този механизъм, може да се дължи на следните причини:
а/ тромбоемболични фактори: сърповидно-клетъчна анемия, дрепаноцитоза, левкоза, антикоагулантна терапия, тромбоемболични разстройства, травми, хематологични разстройства, тумори с въвличане в процеса на половия член, местни възпалителни нарушения, които затормозяват венозната система на половия член, водейки до постоянна ерекция;
б/  неврогенни фактори (като увреди на ЦНС, гръбначен мозък, диабетна полиневропатия, хиперактивен полов живот): те довеждат до постоянна хиперстимулация на еректилния механизъм, предизвиквайки постоянно повишаване на артериалния приток към половия член, в следствие на което се явява приапизъм на фона на повишен приток на кръв; нарушенията в механизмите, отговорни за развитието на детумесценцията, довеждат до приапизъм на фона на намален отток на кръвта;
в/ наркотици и други химични вещества, приети перорално (антидепресанти, транквиланти – тразодон, хлорпромазин, торазин, алкохол и различни други препарати: вероятно всички те действат на централните звена на системите, управляващи възникването на ерекция и детумесценция;
г/ вазоактивни интракавернозни средства (папаверин, феноксибензамин, папаверин с фентоламин, простагландини от група Е1): при предозиране на тези препарати или при използването им не по предназначение, може да възникне продължителна ерекция, която обаче преминава в приапизъм, ако механизмите на детумесценция не могат да се активират.

ІІ. Етиологични фактори, отключващи исхемичен приапизъм.

1. Интракавернозно въвеждане на вазоактивни препарати. Приапизмът възниква, вследствие на устойчива пареза на гладко-мускулните трабекули и повишено налягане на подобвивното (под tunica albuginea) венозно сплетение. Рискът от развитие на приапизъм е най-висок при приложение на папаверин – около 5%, а също и при пациенти, страдащи преимуществено от психогенни и неврогенни форми на еректилна дисфункция.
2. Хематологични заболявания. Приапизмът при съпътстващи хематологични заболявания възниква вследствие на повишена вискозност на кръвта, което довежда до адхезия на формените елементи на кръвта и тромбообразуване. Така например сърповидно-клетъчната анемия се явява като причина за приапизъм при 23% от възрастните и 63% от децата, докато левкозите са причина за приапизъм в около 1% от случаите.
3. Метастатични процеси. Когато е налице пълна или частична инфилтрация на синусоидите на пещеристата тъкан или венозните колектори на таза от метастатични маси, то това довежда до блокиране на венозния отток от половия член, което отключва приапизъм. Такава форма на заболяването се среща при 30% от болните с рак на простатна жлеза, при 30% от болните с карцином на пикочен мехур, при 16% от болните с туморни процеси на ректум и сигма, при 11% от болните с бъбречни тумори.
4. Лекарствени средства и химични вещества. Медикаментите, алкохолът, кокаинът, психотропните препарати, антихипертензивните медикаменти – празозин, могат да са в основата на приапизма. Психотропните препарати могат да проявят своята периферна активност като алфа-блокатори и централната си активност – подобно на серотонина. Често се среща приапизъм, обусловен от приложението на антидепресанта тразодон (дезирел). Приапизмът при тези състояния е обусловен от устойчива пареза на гладките мускулни трабекули, които оказват натиск върху венозното сплетение под tunica albuginea.
5. Перинеална травма. В около 12% от болните, причина за исхемичен приапизъм се явява травмата на междинницата. Исхемичният приапизъм възниква вследствие на тромбоза и оток на тъканите в основата на половия член. При пряка увреда на кавернозните артерии, възниква артериален приапизъм.
6. Заболявания на нервната система (дисеминирана склероза, тумори, травми на главен и гръбначен мозък). Приапизмът при тези състояния е обусловен от релаксация на гладките мускулни влакна, оток на трабекулите на пещеристите тела и налягане върху венозното сплетение под tunica albuginea.
Психоневрологичният фон и приапизмът също не са рядко явление – например приапизъм по време на земетресение, особено нощно време. В около 30 до 60% от случаите не може да се уточни причината за появата на заболяването и тогава то се разглежда като идиопатично.

ІІІ. Етиологични фактори, отключващи неисхемичен приапизъм.

Практически, неисхемичният, или артериален приапизъм, почти винаги е резултат от тъпа травма на половия член и междинницата, при която травма настъпва разрив на кавернозната артерия или на един от нейните клонове. По-рядко, това състояние се явява резултат на съдова операция при лечение на еректилна дисфункция или интракавернозни инжекции.
Освен това, отделно от причините, при артериалния приапизъм съществува фистула между артерията на половия член (високо налягане) и синусоидите на кавернозните тела (ниско налягане), което се явява причина за усилен кръвоток и туменисценция.
В някои случаи, артериалният приапизъм може да се развие няколко дни след прекарана травма, което вероятно се обяснява с временен спазъм или тромбоза на увредените артерии.
Не е изключено и влиянието на други механизми на поддържане на туменисценията при артериалния приапизъм, например при усилено изработване на азотен оксид. Болшинството патологични изменения, развиващи се при венооклузивната форма са обусловени от хипоксия, поради което не се наблюдават при артериалната форма. Очевидно е, че артериалния приапизъм може да съществува в течение на продължително време без значими последствия за кавернозните тела. Съществуват клинични наблюдения на артериален приапизъм в продължение на 30 години със съхранение на потенцията.

ІV. Етиологични фактори, свързани с интермитентния приапизъм.

Интермитентния приапизъм, практически представлява състояние на рецидивиращи епизоди на приапизъм, при което всеки епизод или се прекратява самостоятелно, или се подава на успешно лечение с помощта на аспирация от пещеристите тела и инжектиране на адреномиметици. Тези епизоди често се повтарят, нерядко в течение на един ден. Етиологията му все още е неясна, като се предполага наличие на дефект на гладката мускулатура, с повишена тенденция към разхлабване.

V. Хистологични промени.

През 1986 година, D.Hauri и M.A.Spycher провеждат редица електронно-микроскопски изследвания върху еректилната тъкан след прекаран приапизъм. Данните от получените електронни микроскопии, са спомогнали за изясняване на видовете нарушения възникващи в ултраструктурата на пениса.
При приапизъм, на фона на намалено оттичане на кръвта, първата реакция на промяна на пенилното кръвообращение се състои в развитие на вътретъканен трабекуларен оток в срок до 12 часа от момента на възникване на приапизма. На този етап, може да се определят незначителни дефекти в кавернозния ендотел, като в същото време в гладката мускулатура не се наблюдават никакви изменения. Измененията в гладкомускулната тъкан започват своето развитие след 12-14 часа от момента на началото на заболяването. Първоначално се наблюдава разрушаване на ендоплазмения ретикулум на миоцитите с последващо развитие на некроза. При приапизъм с продължителност над 24 часа, се отбелязва масивно разрушение на епителя на синусоидите и отслояване на базалната мембрана от самите епителни клетки. В местата с най-голямо разрушение на епителя настъпва агрегация на тромбоцитите и като следствие се наблюдава “сладж”-синдром на кръвта и образуване на микротромби в синусоидите. Процесът на микротромбообразуване в синусоидите на кавернозните тела протрахира с протичане на приапизма, снижавайки вероятността от самопроизволна обратимост на процеса. Влакната на нервите и нервните окончания натрупват невромедиатори, които биват освобождавани при разрушението на влакната и окончанията, което още повече задълбочава протичането на заболяването, довеждайки до неговата необратимост. Интересното е, че във всички микропрепарати, учените намират както некротични промени, така и интактни капилярни структури, което свидетелства за това, че няма точни срокове за абсолютна необратимост на промените в тъканите на половия член при приапизъм. Когато процесът продължи повече от денонощие, тогава се развива процес на фиброза, в резултат на което настъпва заместване на некротичните тъкани с нова съединителна тъкан. В тази ситуация, прогнозата от гледна точка на възстановяването на нормалната еректилна функция е крайно неблагоприятна.
При изследване на хистологични микропрепарати на пациенти, прекарали приапизъм на фона на повишен артериален приток, не са намерени никакви промени в ултраструктурата на половия член, без значение на това, че момента на взимането на биопсията при един от изследваните пациенти е бил след 14 денонощия, а при друг пациент – след 5 месеца. Данните са на Haurietal, проведени в изследване през 1983 година.

VІ. Промени в газовия състав на пенилната кръв.

При изследване на газовия състав на кръвта, взета от кавернозните тела, исхемичните изменения започват да се определят след 4 – 6 часа от момента на възникване на приапизма. Налице е увеличение на парциалното налягане на СО₂ от 3.9 до 5.5 mmHg. рН намалява под 7.3. Водещите патобиохимични промени при исхемичната форма на приапизъм се явяват хипоксията, ацидозата и хиперкапнията. Без значение на това, че ниската скорост на кръвотока и умерено изразената хипоксия (рО₂ = 35 mmHg) се явяват особености в нормалната физиология на кавернозните тела, при венооклузивния приапизъм хипоксията е значително по-изразена (рО₂ = 25 mmHg) и в съчетание с ацидоза, следва значително намаление на способността на гладките мускули да се съкращават. При това, настъпва загуба над контрола върху венооклузивните механизми и на фона на разхлабената гладка мускулатура на трабекулите, оттичането на кръвта от кавернозните тела се затруднява още повече, което на свой ред усилна хипоксията и ацидозата. Освен това, хипоксията довежда до намаление на тоничното освобождаване на азотен оксид и простациклин (PGI2), които намаляват способността на тромбоцитите да агрегират, което повишава риска от вътресъдово тромбообразуване. Хипоксията също способства за образуване на свободни радикали, което довежда до по-нататъшни увреди на тъканите, а също индуцира и трансформацията на гладко-мускулните кавернозни тела във фибробласти и синтез на колаген.

Клинична картина

Приапизмът настъпва внезапно. Ако нормалната ерекция засяга и двете кавернозни тела, спонгиозното тяло и главата на половия член, то при приапизъм еректират само кавернозните тела. Главата на половия член остава малка и свита, вентралната повърхност на ерегиралия пенис е равна, тъй като по нея отсъстват изпъкналостта, обусловена от ерекцията на спонгиозното тяло, което обгръща уретрата. Половият член е напрегнат, кожата става синкава. Посоката на ерекцията е дъгообразна, под остър ъгъл с корема. Уриноотделянето не е нарушено. При исхемичния приапизъм, патологичната ерекция се съпровожда със силни болки в половия член и в различна степен в областта на малък таз и междинница. Неисхемичнта форма се развива в резултат на наднормен приток на кръв в кавернозните тела при нормален венозен отток. При този вид приапизъм, исхемични процеси в половия член не се развиват и пациентите не изпитват болка. Наличието или отсъствието на болка в пениса се явява важен диференциалнодиагностичен признак, отличаващ венооклузивната от артериалната форма на заболяването.

Диагноза

1. Определяне на етиологичния фактор. При снемане на анамнезата, особено значение се отделя за наличието на кръвни заболявания, хронична бъбречна и чернодробна патология, проведено лечение по повод еректилна дисфункция (перорални препарати, интракавернозни инжекции), тазови травми (в това число и закрита перинеална травма). Подробно се изясняват сексологичен, психоневрологичен, проктологичен и андрологичен статуси, както и анамнеза за вредни навици и употреба на различни вещества, вкл. медикаменти за лечение на хронични заболявания. Назначават се общоклинични изследвания – общ анализ на кръвта с диференциално броене на бяла кръвна редица, общ уринен анализ, биохимичен анализ на кръвта с определяне на маркерите, касаещи бъбречната и чернодробна патология. Провежда се ултразвуково изследване на органите на коремната кухина, бъбреците, пикочния мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета. По показания се провеждат допълнителни консултации.

2. Провежда се диференциална диагноза на формите на заболяването. Диференциалната диагноза между исхемичната и неисхемичната форми на заболяването се провежда с помощта на анализ на газовия състав на кръвта от артериите и кавернозните тела, както и с помощта на цветна доплерография на съдовете на половия член.
а/ газометрията на пенилната кръв и мониторинга на интракавернозното налягане позволяват да се проведе диференциалната диагноза; в процеса се ползват и данните от газометрията на кръвта, аспирирана от кавернозните тела; при венооклузивната форма в анализа на кръвта се определят признаците на хипоксия, ацидоза и хиперкапния; при артериален приапизъм, обикновено стойностите на газовия състав на кръвта от кавернозните тела е еднакъв с тези от артериална кръв в останалата част от тялото на болния;
б/ цветната доплерография на съдовете на половия член е също важен диагностичен прийом:
- при артериален приапизъм, доплерографията показва признаците, характерни за вътрекавернозно артериовенозно шънтиране и псевдоаневризми на кавернозните артерии, с увеличение на линейната скорост на кръвотока по кавернозните артерии до 20-30 sm/s и нискорезистентна форма на кривата; така, може да се наблюдава участък с разрив на артериални съдове и с наличие на турбулентен кръвен ток;
- при исхемичен приапизъм се отбелязва рязко намаление на линейната скорост на кръвотока по кавернозните артерии, нейното увеличение в системата на повърхностните артерии, отсъствие на венозния отток от кавернозните тела и наличие на високорезистентна форма на кривата;
в/ при нужда, може да се проведе и селективна артериография.

3. Диагностицира се степента на алтерация на кавернозната тъкан. Газометрията на пенилната кръв и мониторинга на интракавернозното налягане, позволяват косвено да се оцени жизнеспособността на кавернозната тъкан. По-достоверна информация може да се получи при пункционна биопсия на кавернозна тъкан. За исхемичния приапизъм е характерна хипоксията, ацидозата на фона на венозната стаза и слабия артериален приток. В първите часове от заболяването се развива епителна и трабекуларна деструкция, а след 48 часа настъпва асептична некроза на гладкомускулните елементи на кавернозните тела и се развива кавернозна фиброза. При неисхемичната форма, обусловена от повишен артериален приток, венозния отток не се нарушава, съдържанието на кислород в кръвта и рН са нормални, исхемия не се развива.

Лечение

А. Лечебно поведение при исхемичен приапизъм.

В болшинството случаи, приапизмът се наблюдава като заболяване със слабо кръвоснабдяване (исхемичен тип), когато нивата на кислород в кръвта, постъпващи в кавернозните тела, намаляват и се появява болка с развитие на зависещи от времето увреди на кавернозната гладка мускулатура. При отсъствие на лечение се развива кавернозна фиброза с последваща загуба на възможността за нормална ерекция. В идеалния случай, ерекцията, продължаваща над 4 часа, следва да застави мъжете да потърсят лекарска помощ, но обикновено те правят това минимум след 12-24 часа. Успешната ликвидация на приапизма в тези случаи може да способства за нормализация на еректилната функция впоследствие. С увеличение на продължителността на приапизма, рязко нараства честотата на еректилната дисфункция. Пациентите, а понякога и техните партньори или членове на семейството, трябва да разберат, че въпреки лечебните мерки, има голяма вероятност да се развие устойчива еректилна дисфункция. Отчитайки всички особености на острия исхемичен приапизъм, лечението следва да бъде бързо, ефективно и насочено към възстановяване и съхранение на ерекцията. Съществува йерархичен подход към лечението на пациенти с исхемичен приапизъм, като последователно се провежда комплекс от лечебни мероприятия, при които отсъствието на ефект, предполага преход към следващ етап.

Стандартен алгоритъм при остър исхемичен приапизъм:

1. Приапизъм, продължаващ до 6 часа – стандартна консервативна терапия – хладни компреси, транквиланти (вкл. и инфекционно апликирани), средства, подобряващи реологията на кръвта.

2. Приапизъм, продължаващ над 6 часа – провеждат се три групи мерки:

- аспирация на кръв и иригация на пещеристите тела с топли разтвори – ефективността в качеството на монотерапия е към 30%. Техника: в едно от кавернозните тела се въвежда игла G=19, като преградката между кавернозните тела е непълна, и влизането от еднта страна обезпечава достъп към двете пещеристи тела. Кръвта се аспирира, като се отделя количество и за газов анализ, за да се установи степента на исхемията. След това се аспирира 10-15 ml кръв от кавернозните тела, която се смесва с хепаринизиран физиологичен разтвор в равни количества на аспирираната кръв с последваща иригация, до момента докато аспирираната кръв не придобие ярко-червен цвят.

- интракавернозно въвеждане на адренергичн препарати – ефективността в качеството на монотерапия е към 58%. Техника: за прекратяване на приапизма, могат да се използват различни симпатикомиметични средства. Трябва да се има предвид обаче, че въвеждането в кавернозните тела на тези медикаменти, означава въвеждането им и в системното кръвообращение. Ако се използва адреналин, често се развиват ритъмни сърдечни нарушения, а приложението на метарминол нерядко довежда до тежка хипертензия. Най-оптималният препарат от тази група се явява фенилефринът, който дава най-малко странични ефекти. Приготвя се разтвор за инжектиране, като 1 ml 10 mg фенилефрин, се разреждат до 100 ml във физиологичен разтвор. След това 3-5 ml от този разтвор се въвеждат в кавернозните тела. Процедурата се повтаря през 10 минути до тогава, докато ерекцията не премине. Друг препарат на избор се явява мезатон, който се отнася към селективните алфа-1-адреномиметици, и който няма косвени невротрансмитер-освобождаващи ефекти. Препаратът се разтваря във физиологичен разтвор до концентрация 100-500 μg/ml и се въвежда по 1 ml на всеки 5 минути. При използването на други адреномиметици е желателно да не се провеждат повече от 3 инжекционни апликации, за да се избегнат страничните ефекти върху сърдечно-съдовата система. По време на процедурата се прави задължителен постоянен ЕКГ-контрол и се проследява артериалното налягане на всеки 3 до 5 минути. Следва да се помни, че при лечение на исхемичен приапизъм в срокове над 24 часа, назначаването на адреномиметици може да усили исхемията на пещеристата тъкан, поради което, в тези срокове на заболяването, тези медикаменти следва да се прилагат внимателно, след строго прецизиране. Показания за продължение на консервативната терапия при исхемичен приапизъм се явяват намаляването на интракавернозното налягане под 40 mmHg стълб при рН на кръвта 7.35 – 7.45. В болшинството случаи, купирането на приапизма настъпва в етапа на аспирация, иригация и интракавернозно въвеждане на алфа-адреномиметиците (43-81% от болните). Други медикаменти, които могат да се приложат, това са адреналин в доза 10-20 μg, норадреналин – 10-20 μg, ефедрин – 50-100 mg, със съответните разреждания.

- последователно приложение аспирация/иригация и интракавернозни инжекции с адренергични препарати – ефективност към 77%.

Смисълът от провеждането на дадените манипулации се състои в това, че настъпва декомпресия на кавернозните тела, което на свой ред довежда до декомпресия на системите, отпускащи вените, дрениращи се в дълбоката тилна вена и тазовото венозно сплетение, а също и декомпресия на повърхностната вена, която се дренира, обхождайки пикочополовото сплетение, като намалява неговото налягане и дава възможност за по-бързо възстановяване.

3. Приапизъм, продължаващ над 48 часа:

- шънтиращи операции;

- ендофалопротезиране.

Шънтиращи операции

Оперативно лечение се налага при пациенти, които се обръщат за помощ след 24 часа от началото на заболяването. Развитието на исхемията и ацидозата, довеждат до нарушение във функционирането на гладките мускули на пещеристите тела и блокират действието на адреномиметиците, ефективността на които след 48 часа практически отсъства, и тогава се налага провеждане на шънтиращи операции. Към тях се пристъпва тогава, когато ефектите от аспирацията/иригацията и интракавернозното въвеждане на адреномиметици са недостатъчни или отсъстват такива в продължение на 1 час непрекъснато лечение. При продължителен приапизъм с повишаване на интракавернозното налягане над 40 mmHg стълб е показано приложение на шънтиращи операции. При наличие на противопоказания за приложение на адреномиметичи – злокачествена хипертензия, използване на МАО-инхибитори, времето за консервативно лечение може да се съкрати. Целта на шънтиращите операции при пирапизъм се явява подобряването на венозното оттичане от пещеристите тела чрез интактната система за венозно оттичане на спонгиозното тяло (спонгио-кавернозна анастомоза/фистула) или чрез интактна венозна система на v.saphena magna (сафено-кавернозна анастомоза), което да доведе до декомпресия на пещеристите тела и да подобри обезпечението с кислород на гладката мускулатура. Различават се три типа шънтиращи операции:

- перкутанно дистално спонгиокавернозно шънтиране;
- дистално открито спонгиокавернозно шънтиране;
- проксимално открито спонгиокавернозно шънтиране;
- сафено-кавернозно шънтиране.

Дисталното шънтиране се заключава в изпълнение на анастомоза между еректиралите кавернозни тела и главата на половия член. Принципът на шънтиращите операции е основан на наличието на хемодинамичен градиент на налягане между пещеристите тела и спонгиозното тяло. Преимущество на дисталното шънтиране се явява неговата относителна техническа лекота и малка опасност от следоперационна тромбоза на анастомозата. Съществен недостатък на този вид шънтиране се явява развитието на мощна дистална кавернозна склероза в следоперативния период. При развитие на еректилна дисфункция и необходимост от фалопротезиране, това може да създаде значителни проблеми.

Перкутанното дистално спонгиокавернозно шънтиране се прави по методиките на Winter и Ebbehoj:

- операция на Winter – специална игла се въвежда през главата на половия член в кавернозните тела, като при това се провежда отделяне на участъка от tunica albuginea и се появява ятрогенна анастомоза между кавернозните и спонгиозните тела; по данни на болшинството изследователи, тази методика довежда до успех в около 2/3 от пациентите с венооклузивен приапизъм, при това повечето от тях в следоперативния период съхраняват еректилната си функция;

- операция на Ebbehoj – разликата от операцията на Winter е, че вместо игла се ползва скалпел, с помощта на който се прави пробождането през главата на пениса в кавернозното тяло; при извличането му след убождането, скалпелът се завърта под прав ъгъл на 90^О, което позволява да се увеличи размерът на полученият кавернозно-спонгиозен шънт.

Дисталното открито спонгиокавернозно шънтиране се провежда по няколко методики – на Al-Ghorab, Sacher, Hashmat-Waterhous и др.:

- операция на Al-Ghorab – чрез полукръгъл разрез на главата дистално от венечната бразда, се откриват апикалните части на двете пещеристи тела; в tunica albuginea се изсичат овални отверстия, които да обезпечат надеждното съобщаване между пещеристите тела и спонгиозното тяло. Едно от достойнствата на този метод е възможността за отделяне на сгъстаците кръв от наличните отверстия с последваща оценка на цвета на постъпващата кръв до момента на обшиване на полето. Недостатък на методиката се явява практически гарантираната еректилна дисфункция след операцията. Техническите трудности на тунелизацията при последващо фалопротезиране, повишения риск от перфорация в зоните на анастомоза, миграцията на протезата чрез дисталните конци в зоните на анастомозиране и гландулоптозата в следоперативния период правят този метод на открито дистално шънтиране веизгоден за сексуално активните пациенти. Съществува и модификация на операцията, при която след разрез на дорзалната повърхност на главата на пениса, tunica albuginea не се отделя, а се прави малък разрез на преградата с очен скалпел. След това се разширява отверстието и през него се въвежда женски метален катетър. Кръвта се аспирира от кавернозните тела. След това се пробожда tunica albuginea в корена на члена и се провежда перфузия на кухината с разтвор, съдържащ допамин, глюкоза, хепарин и пеницилин. След обшиване на раната, се поставя пристягаща превръзка. След операцията, болният следва да провежда автомасаж. Редукцията на ерекцията настъпва за 3-4 дни, като в болшинството пациенти след 7-10 дни дилатираното отверстие почти напълно заздравява, което довежда до възстановяване на физиологичната ерекция.

Проксимално открито спонгиокавернозно шънтиране – то е описано през 1964 година от Quackels и Barry - изпълнява се при отсъствие на ефект от дисталното шънтиране, когато в следоперативния период, в продължение на 12-24 часа интракавернозното налягане остава или превишава 40 mmHg стълб; решение за изпълнение на проксимално шънтиране може да се вземе непосредствено в хода на операцията по Al-Ghorab, когато е налице недостатъчност на анастомозата:

- операция на R.Quackels – Barry – след поставяне на уретрален катетър, с напречен скротален или трансперинеален достъп се отделя tunica albuginea на пещеристите тела. На разстояние не по-малко от 1 cm един от друг в туниката на всяко от пещеристите тела се формират елипсовидни прозорчета с дължина 2 cm и ширина 1 cm, които херметично се обшиват със съответстващите им прозорчета, сформирани в спонгиозното тяло. Преимущество на дадената методика се явява отсъствието на нарушения в главично-апикалните взаимоотношения. В последствие, методиката бива строго прецизирана, поради честото настъпване на рецидиви в близкия следоперативен период, както и поради високата травматичност (сериозен риск от травми на уретрата) и често развитие на еректилна дисфункция в следоперативния период. Освен това, използването на техниката е показано при продължителен срок на протичане на приапизма в съчетание със сафено-кавернозно шънтиране, тъй като в тази ситуация е важно да се постигне разрешаване на проблема по всички начини.

Сафенокавернозното шънтиране се провежда по методиката на J.Grayhack, която той описва също през 1964 година - същността на метода се състои в налагане непосредствено на анастомоза между кавернозните тела и голямата подкожна вена на долните крайници; даденият метод е най-ефективен при изпълнение на двустранно сафенокавернозно шънтиране; решението за тази операция се приема при недостатъчност на проксималното сафенокавернозно шънтиране; изпълнението на операцията е целесъобразно при продължителни срокове на патологична ерекция, когато се предполага неефективност на методиките на спонгиокавернозното шънтиране:

- операция на Grayhack – v.saphena magna се мобилизира близо до мястото и на вливане в бедрената вена и чрез сформирането на подкожен тунел се анастомозира с пещеристите тела;

- модификация на Кротовски - сложността на изпълнение на сафено-кавернозното шънтиране се състои в това, че в процеса на отпрепариране на tunica albuginea и непосредственото налагане на анастомозата между подкожната вена и кавернозните тела, винаги има активно кръвотечение с кръвозагуба около 500 – 600 ml при налагането само на едната анастомоза. Поради това Кротовски модифицира операцията на Grayhack с използване на катетъра на Фогарт. Веднага след формиране на прозорче в бялата обвивка, в нея се въвежда балонче, аналогично на емболектомичния катетър на Фогарт. Балона се раздува, затваряйки отверстието и по този начин препятствайки кръвотечението. Анастомозата се извършва между v.saphena magna и tunica albuginea с непрекъснат обвивен шев, отстъпвайки на 1 mm от края на прозорчето на туниката. Преди налагане на последните 2-3 шева, балончето се отпуска и извлича навън.  По този начин, се намалява значителната кръвозагуба при изпълнението на двустранното сафено-кавернозно шънтиране.

Преимущество на сафенокавернозната анастомоза се явява отсъствието на риск от интраоперативна увреда на уретрата, което се наблюдава при проксимално спонгиокавернозно шънтиране, а също и наличието на минимална травма върху пещеристите тела, което практически е неизбежно при дисталното спонгиокавернозно шънтиране. Адекватното функциониране на сафенокавернозната анастомоза, често обезпечава възстановяването на хемодинамиката на половия член и съхранява пещеристата тъкан. В последващия следоперативен период е възможно технически лесно затваряне на шънта и възстановяване на нормалната ерекция.

По време на шънтиращите операции е нужно да се убедим в състоятелността на създадения шънт, което може да стане с няколко способа:
- оценка на интензивността на оцветяване на кръвта постъпваща от пещеристите тела – при ярко червена кръв, шънтът функционира;
- газов анализ на кръвта в пещеристите тела;
- еходоплерграфия на кавернозните артерии;
- измерване на интракавернозното намягане;
- провеждане на компресионна проба – при притискане на половия член, проксимално от шънта и при прекратяване на артериалния приток – възниква незабавна детумесценция, което свидетелства за добро функциониране на шънта.

Налагането на шънта не винаги довежда до незабавна детумесценция поради съхранената за известно време парализа на гладките мускули на пещеристите тела. Отокът на пещеристите тела също може да бъде приет за останала ерекция. При адекватно шънтиране, болката се променя и става резултат от оперативната рана. Остатъчната туменисценция може да продължи и повече от 12 часа, поради отока на тъканите. Следоперативното наблюдение служи за оценка на ефективността на шънта, като при нужда се прави и газов анализ на кръвта от пещеристите тела.

Ендофалопротезиране

Ригидността на половия член при продължителни срокове на приапизъм се поддържа не от венооклузивните механизми, а се явява резултат на алтерацията и отока на пещеристата тъкан. На етапа на еобпатимите изменения, използването на стандартните лечебни мероприятия патогенетично е необосновано, поради задължителната поява на кавернозна фиброза. Фалопротезирането в такива случаи се явява единствен метод за сексуална рехабилитация.

Ключови показания за ендофалопротезиране са:
- продължителност и исхемичен характер на приапизма;
- продължаваща ацидоза, която е основен фактор на алтерацията, рН под 7.3 за дълъг период от време;
- намаление на интракавернозното налягане под 20 mmHg стълб при съхранена ригидност на половия член.

Абсолютни противопоказания за фалопротезиране са:
- артериална форма на приапизъм;
- симптоматичен (неидиопатичен) приапизъм, когато е показано енергично лечение срещу етиологичния агент.

Фалопротезирането в острия период на приапизма решава следните задачи:
- избавя болния от приапизма;
- възстановява еректилната функция;
- съхранява размерите на половия член.

За имплантация при остър приапизъм следва да се прилагат само пластични протези, тъй като тяхната постоянна дължина и твърдост позволяват съхраняване размера на половия член в условията на склерозиране на кавернозната тъкан. За най-оптимален, в момента се приема, пено-скроталния достъп, с техника на стандартно фалопротезиране. Веднага след имплантацията, интракавернозното налягане рязко пада, като в продължение на 7-10 дни се запазва отока на пещеристите тела, обусловен от отока на трабекулите. В следоперативния период, в срок от 2-4 месеца, при желание на пациента е възможна имплантация на надувни трикомпонентни протези. Някои автори отбелязват, че дължината на реимплантираната протеза, често превишава дължината на първата с около 1-2 см, поради факта, че tunica albuginea е постоянно разтегната върху протезата, и с течение на времето и в процеса на полова активност се увеличава.

Б. Лечебно поведение при неисхемичен приапизъм.

Артериалната форма на приапизъм не се явява спешна патология, дотолкова, доколкото кръвообращението и оксигенацията на пещеристите тела остава достатъчна. Основната причина пациентите да потърсят лекар при артериална форма на заболяването се явява неудобството, от постоянната ерекция. Методите на лечение на венооклузивния приапизъм нямат ефект при артериалната форма на страданието. АСпирацията на кавернозните тела може да бъде използвана с диагностична цел, но не се препоръчва в качеството си на лечебно средство. Инхибирането на ензима гуанилатциклаза и последващото намаление на азотния оксид се явяват възможни механизми на действие на метиленовото синьо при неговото интракавернозно инжектиране при дадената форма на приапизъм. Ефектът на действие обаче рядко бива добър. Златен стандарт в лечението на артериалната форма на приапизъм се явява суперселективната ангиокавернозография с идентификация на артерио-кавернозните фистули и последваща емболизация на общите артерии на половия член от страна на фистулите. За първи път, тази методика е приложена през 1986 година. Преди провеждането на тази операция, пациентът е длъжен да бъде информиран за възможните последствия, поради риска от възможна еректилна дисфункция. При провеждане на операции, най-добре е да се ползват саморазграждащи се увтологични материали и гелове, което би осигурило последваща реваскуларизация и възстановяване на потенцията. При неефективност на опитите за емболизация или при наличие на противопоказания, следва да се приложи лигиране на артерио-кавернозните фистули в хода на откритото оперативно вмешателство, което се провежда под интраоперативен ултразвуков доплер-контрол.

В. Лечебно поведение при интермитиращия приапизъм.

Основна задача се явява предотвратяването на бъдещи епизоди на приапизъм, като в същото време всеки пристъп се подлага на терапия по всички правила на исхемичния приапизъм. Лечебната стратегия включва в себе си провеждане на системно профилактично лечение, ранна интракавернозна инжекция с адреномиметици, антиандрогенна терапия и фалопротезиране в качеството на окончателен вариант на решение.

Г. Консервативно поведение

1. Симпатомиметични амини – фенилпропаноламин, псевдоефедрин, тербуталин.
2. За сексуално активни мъже, най-приемлив способ на лечение се явяват интракавернозните инжекции с алфа-адренергични препарати – адреналин, норадреналин, фенилефрин.
3. За мъже, които не са полово активни, е възможно използването на антиандрогени (андрокур) или агонисти на гонадотропин-рилизинг хормона (ежемесечни инжекции – например с леупролид ацетат).

Д. Поведение при пациенти с хематологичен приапизъм.

Прогноза

При някои пациенти приапизмът може да премине спонтанно, дори при продължителност от денонощие от момента на неговото възникване. При тях практически се възстановява нормалния ерекционен потенциал. При други пациенти се развива пълна импотенция едва няколко часа след възникването на приапизъм. Прогнозата се определя от:
- механизма на развитие на приапизма (приапизъм на фона на повишен приток на артериална кръв към кавернозните тела на члена – “неисхемичен приапизъм”, или приапизъм на фона на понижено венозно оттичане – “исхемичен приапизъм”);
- остатъчното кръвообращение на половия член, след началото на възникването на приапизъм;
- състоянието на пенилното кръвообращение до възникването на болестта.При по-младите пациенти, прогнозата от гледна точка на възстановяване на еректилната функция е по-благоприятна.

* Първо издание, преводно, “Българска сексология”, Н. Маринчев